関節リウマチについて

こんばんは( ゚Д゚)
投資家理学療法士(PT)のたかちゃんです☆彡
今日は関節リウマチ(RA)の簡単レポート公開していきます^^
では行きまーす♡

関節リウマチ

概論

多発性の関節痛と腫脹を主症状とする原因不明の進行性の炎症性関節疾患である。手や足の小さい関節あるいは肘や膝関節などの疼痛と腫脹で初発し、次第に全身の関節を侵す。当初は滑膜炎であるが、炎症が軽快と増悪を繰り返して、関節軟骨や骨が破壊され、関節の変形と機能障害を生じる。更には関節外臓器の障害や全身のアミロイドーシス等も合併する。

原因

RAは自己免疫疾患であり、種々の液性ならびに細胞性免疫異常が認められる。この免疫異常の引き金として、ある種の細菌やウイルス感染が注目されているが、RAの滑膜で外来起炎菌の蛋白やメッセンジャーRNAが検出されたとの報告はまだない。一卵性双生児で発症一致率が15~34%と高いこと、主要組織適合性遺伝子複合体のクラスⅡの関与が深くHLA-DR4を有する患者が多いことなどより、この発症には遺伝的要因が関与していると考えられている。しかし、明確なメンデル遺伝を示さず多因子遺伝によることが明らかとなった。抗原を認識する側のT細胞レセプターの異常や複数の関連遺伝子異常が合わさった時に発症すると考えられている。わが国ではHLA-DR4のサブタイプでDRB1 0405を有する場合は重症化しやすい。

頻度

わが国においては0.5%の有病率であり、20~50歳代に多い。最近、高齢者で初発する患者も散見される。女性患者は男性の約5倍である。患者の約15%は多関節破壊や諸々の全身性合併症のために重度機能障害者となる。RAの平均寿命はおおよそ65歳である。

RAの自然経過

RAは慢性、進行性の疾患であるが、その炎症の強さには変動があり、継続的に治療していても、寛解と再燃を繰り返し進行していく。その進行や病状の違いから3つのタイプに分類している。
(1)単周期型(monocyclic type)
急性に発症するが、比較的短周期に寛解し、長期にわたり再発しない。
(2)多周期型(polycyclic type)
長期にわたり再発、寛解を繰り返す。進行は緩やかである。
(3)進行型(progressive type)
増悪と寛解を繰り返し確実に進行する。機能的予後が悪い。
また、患者の長期観察で破壊された関節数を調べた結果からは、小関節破壊型病型、多
関節破壊型病型、ムチランス型病型3つに分類されている。

症状

(1)関節症状
①朝のこわばり
RAの患者は朝起きると指の関節がこわばって動かし難いと訴えることが多い。
この朝覚醒時に指を屈伸させるときに感じるこわばりをいう。指を動かしているうちに
軽減もしくは消失する。この朝のこわばりの持続時間はRAの活動性を推定する目安と
なる。
②羅患部位
手のPIPあるいはMP関節、手関節、足指などに症状が初発することが多いが、膝
関節や肘関節などに初発することも少なくない。しかし、手指のDIP関節が侵される
ことは稀である。RAの特徴の1つは両側性、左右対称性に病変が発症することである。
③疼痛
多関節の自発痛と運動痛を訴える。自発痛は疼くような痛みであり、天候の影響を受
ける。四肢の全ての関節について疼痛の有無を調べ点数化した疼痛関節点数は、リウマ
チ活動性の1つの指標となる。
④腫脹
滑膜の増殖、関節包の肥厚にもとづく関節腫脹が認められる。手指では紡錘形状を呈
する。しばしば左右対称性に現れる。関節液貯留を認める。膝過部の腫脹を訴える場合
は、膝関節と膝窩部の滑液包とが交通をもつ膝窩嚢胞を疑う。
⑤関節動揺性
関節の腫脹が持続すると、関節包や関節包性靱帯が弛緩するため、あるいは関節破壊
のために、関節の動揺性が出現する。関節端が著しく吸収され骨欠損を生じるRAをム
チランス型RAと呼ぶ。指では、関節端が吸収されてその部の皮膚がオペラグラス様に
伸縮する。これをopera-glass handという。
⑥関節可動域制限
初めは疼痛に対する反応性の筋緊張のために関節運動が制限される。続いて関節面の
破壊、軟部組織の拘縮のために、関節運動が制限され、拘縮や強直が生じる。
⑦変形
手指では、MP関節で指が尺側に傾く尺側偏位ulnar drift、PIP関節が過伸展しD
IP関節が屈曲したswan-neck変形、PIP関節が屈曲しDIP関節が過伸展したボ
タン穴変形(buttonhole deformity)足趾では開張足(splay foot)、外反母趾(hallux ⅴalgus)
槌趾(mallet toe)などの変形が出現する。
⑧握力低下
関節の疼痛や筋肉萎縮のため握力が低下する。RAでは握力の測定に水銀血圧計を改
良した握力計を用いる。水銀柱を20mmHgまで上げ、膨らませたゴムを患者に握ら
せて測定する。片手で3回測定し、その最高値を記入する。ランズバリー活動指数を求
める時には3回測定し、左右の平均値を用いる。

(2)関節外症候
①発熱
37℃代の微熱は稀ではないが、38℃を超えることは稀である。
②リウマトイド結節【rheumatoid nodule】
肘頭部や後頭部など骨が突出した部分に生じやすい。欧米ではRAの20%の患者に認
められるが、わが国では5%程度である。
③貧血
炎症の程度と貧血の程度はしばしば相関する。血清鉄が低下し低色素性ではあるが、鉄
欠乏性貧血と異なり不飽和鉄結合能はむしろ低値を示す。貯蔵鉄としてのヘモジデリン
は増量している。持続的な消化管出血による貧血が合併することもある。
④アミロイドーシス
10年以上の病歴を有する症例に10%程度合併する。RAの治療中に下痢、蛋白尿を
認めた場合はアミロイドーシスを念頭におく。胃や直腸粘膜の生検で確認できる。
⑤腱鞘炎
腱鞘滑膜にも関節滑膜と同様の炎症が起こり、疼痛と腫脹をきたす。ばね指の原因となる。
屈筋腱の腱鞘が手根管内で腫脹し、正中神経を圧迫すると手根管症候群を生じる。腱鞘炎
のため、手関節背側では小指や環指の伸筋腱が皮下断裂を起こしやすい。
⑥滑液包炎
関節周囲の滑液包も滑膜組織で覆われているため炎症が生じる。皮下の滑液包炎は肘頭
や果部、足部(バニオン)に好発する。関節との連続性がある膝か嚢胞(Baker嚢胞)、肩関節や肘関節や股関節周囲(腸恥嚢胞)にも出現する。
⑦神経症状
末梢神経炎も稀ではあるが認められている。急に一側の上肢あるいは下肢に知覚と運動
麻痺が出現する。環軸関節亜脱臼が生じると、しばしば項部痛や脊髄圧迫症状が出現す
る。四肢麻痺となることもある。
⑧骨粗鬆症
初期には関節炎がある関節近傍の骨組織に萎縮が生じる。慢性期になると運動量の低下、
閉経、副腎皮質ステロイドなどの影響で全身性骨粗鬆症が出現し、弱性骨折を起こすこ
ともある。
⑨眼や口腔の乾燥
涙腺や唾液腺の慢性炎症に基づくものでシェーグレン症候群と呼ばれる。
⑩胸膜炎や肺線維症
肺患者にRAが合併した場合カプラン症候群とよぶ。金製剤やメトトレキサート使用中
は肺線維症の出現に注意する。
⑪脾腫
脾腫に白血球減少を伴うRAをフェルティ症候群という。
⑫リンパ浮腫
四肢の一側または両側に浮腫が出現する。リンパ管に基づく閉塞で、難治。

診断

診断はまず、アメリカ・リウマチ協会のRAの分類基準(表1)を用いる。これを、7項目中、少なくとも4項目満たしている症状であれば、RAとする。また、リウマイド因子が陰性だからといって否定してはいけない。そして、朝のこわばり、3関節領域以上の関節炎、手の関節炎、対称性の関節炎については、6時間以上持続していることが条件である。

項目・定義

朝のこわばり 朝のこわばりは少なくとも1時間以上持続すること
3関節領域以上の関節炎 少なくとも3つの関節領域で、軟部組織の腫脹または関節液の貯留を医師が確認すること。(関節領域とは左右のPIP関節、MCP関節、手関節、肘関節、膝関節、足関節、MTP関節の全部で14ヶ所である)
手の関節炎 手関節、MCP関節またはPIP関節の、少なくとも1ヶ所の関節領域に腫脹があること。
対称性の関節炎 対称性に関節炎が同時に認められること。(PIP、MCP、MTP関節領域では完全に左右対称でなくとも良い)
リウマトイド結節 骨が突出した部分または関節周囲の伸側にみられる皮下結節を医師が確認すること
血性リウマトイド因子 いずれの方法でも良いが、正常対照群が5%以下の陽性率を示す方法で異常値を示すこと。
X線の変化 手関節または指のX線前後像で関節リウマチに典型的な変化を示すこと。すなわち、関節もしくはその周囲にエロジオンまたは原曲性の骨萎縮が認められること(変形性関節症様の変化のみでは不十分)
(表1)

Steinbrocker Stage(進行程度)表2
進行度 X線所見 関節外罹患 関節変形 強直 筋萎縮
Ⅰ 骨破壊像なし
時に骨萎縮 なし なし なし なし
Ⅱ 骨萎縮
骨や軟骨に軽い破壊像 あってもよい なし なし 関節付近
Ⅲ 骨萎縮
骨や軟骨破壊像 あってもよい 亜脱臼、尺側偏位、過伸展 なし 広範
Ⅳ Ⅲ+骨性強直 あってもよい Ⅲと同様 線維性または骨性強直 広範

Steinbrocker Class(機能障害分類)表3
CLASSⅠ 身体機能は完全で、不自由ななしに普通の仕事は全部出来る
CLASSⅡ 動作の際に1ヶ所あるいはそれ以上の関節に苦痛があったり、または運動制限があっても、普通の活動なら何とかできる程度の機能
CLASSⅢ 普通の仕事とか、自分の身の回りの事がごくわずか出来るか、あるいはほとんど出来ない
CLASSⅣ 寝たきり、あるいはW/Cに座ったっきりで、身の周りのこともほとんど出来ない

Lansbury評価
RAの諸症状の内、活動期にはその程度とは無関係に見られ、かつ定量的に判定できる症状を選出し、これらを評価項目としてこれらの項目に関する数値をもとに、一定の表から換算して指数を算出し、それらの総和から活動性を細かく数量化して表現する方法である。表4
A.リウマチ活動期に見られ、定量的に判定できる症状(項目)
1. リウマチ活動期にはその程度とは無関係に常時見られるもの
朝のこわばり・疲労・疼痛・筋力低下・血沈亢進・関節の炎症と機能障害程度
2. 常時見られるとは限らないもの
体重減少・発熱・頻脈・貧血・白血球増多・血清グロブリン異常・炎症の非特異的検査成績の陽性
B.リウマチ活動性の判定には不確実な定性的症状(項目)
抑うつ・食思不振・胃塩酸欠乏・水血症・知覚異常・血管運動神経変化
湿冷・筋攣縮や緊張・血清学的検査・基礎代謝低下
C.リウマチ活動性に続発した構造変形を示す症状(項目)

変形

①頚椎
頚椎のRA病変で現れる初期の臨床像は、全可動域に認められる首のこわばりである。正中および外側環軸関節の滑膜性炎症により、横靭帯が弛緩すると頚椎屈曲時に環軸関節前方亜脱臼が生じ、大後頭神経痛、項部痛、めまい、呼吸困難、四肢麻痺など重篤な症状のでることがある。
②肩関節
肩関節に炎症があればほとんど例外なく運動障害が現れる。初期には外旋運動が制限される。患者の症状は夜悪化することが多いが、これは睡眠中におこる回旋運動により、固縮した関節包が伸展するためである。上腕骨の上方変位やフォワードショルダーがよく観察される。
③肘関節
屈曲拘縮がおこるとともに、上腕二頭筋や上腕三頭筋の萎縮も発生しやすくADL上、リーチの点で問題となる。遠位部は靭帯への炎症が及びやすく、尺骨の固定が不良となり、茎状突起が外力で浮き沈みするような特有の症状を呈する。
④手部
罹患頻度が高く、骨破壊も強く、変形も多発する。主な変形は以下の通りである。
・尺側変位:MIP関節で尺側に変位
・スワンネック変形:PIP関節の過進展、DIP関節の屈曲
・ボタン穴変形:PIPの屈曲、DIP関節の過進展
・Z変形:拇指MP関節の屈曲、IP関節の過進展
・ムチランス変形:関節端の高度の骨吸収によって軟部組織が弛み、指が短縮し、外力によって指が望遠鏡のように伸び縮みする。
⑤股関節
この関節は深部に位置しているため、触診で腫脹あるいは滑膜肥厚を確認できない。軟骨破壊がおこると、症状は他の関節よりも急速に悪化する。おかされた側の靴や靴下の着用が困難となり、疼痛は鼠径部あるいは大腿に好発するが、腰や膝にも認められることがある。ROMは伸展、内旋、外転制限が早期に出現しやすい。
⑥膝関節
徐々に屈曲拘縮にいたる傾向が強い。骨破壊が高度になると、けい骨後方亜脱臼、関節の動揺性、強直が生じる。筋萎縮はとくに内側広筋の著名で、回復も遅延する。膝関節の滲出液および滑膜肥厚は簡単に触知できる。
⑦足・足関節
中足趾節間(MTP)関節、距舟関節、足根間関節で機能障害の発現する頻度が高い。外反母指やoverlapping toeがよくみられる。骨破壊や高度の変形は荷重時痛の原因となり、立位・歩行能力を低下させる。足部に関しては、可動性よりも安定性のほうを先に優先せざるをえないことがおおい。

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